Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk het trefpunt
Spoed

Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. U kunt zich alleen laten inschrijven als:

  • u van buiten Leerdam onlangs in Leerdam bent komen wonen
  • een gezinslid al bij de praktijk is ingeschreven.

Wilt u ingeschreven worden dan vragen wij u het formulier hieronder in te vullen. Na ontvangst wordt u uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Tijdens het kennismakingsgesprek nemen wij persoonlijk uw medische voorgeschiedenis, medicijngebruik en huidige gezondheid met u door.
Let op: uw inschrijving is pas definitief nadat u een kennismakingsgesprek heeft gehad.

Om de inschrijving vervolgens definitief te maken vragen wij u het volgende u het volgende:

  • wilt u een kopie van uw identiteitskaart of -bewijs bij ons inleveren op de praktijk?
  • wilt u uw huidige huisarts vragen om de medische gegevens naar ons op te sturen?
  • wilt u uw zorgverzekeraar op de hoogte brengen van uw nieuwe huisarts?

Voor vragen of het maken van een kennismakingsgesprek met de huisarts, kunt u tussen 09.00 en 10.30 uur contact opnemen met de praktijk. De assistente zal dan een afspraak met u maken voor een kennismakingsgesprek met de huisarts.

Bedankt voor uw medewerking!

Persoonsgegevens

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Sectie-einde

Geboortedatum(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Straat + huisnummer

Gegevens vorige huisarts / apotheek

Gegevens nieuwe apotheek

Naam nieuwe apotheek(Vereist)

Overige opmerkingen

Toestemming gegevens

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het verwerken van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt voor de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor de volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.
Toestemming opvragen medische gegevens vorige huisarts(Vereist)
Geeft u ons toestemming om uw medische gegevens op te vragen bij uw vorige huisarts?
Toestemming verlenen huisarts en apotheek voor koppeling medische gegevens aan het LSP(Vereist)
Als u ’s avonds, ’s nachts of in het weekeinde medische hulp nodig heeft komt u bij de huisartsenpost terecht. Het kan van groot belang zijn dat de huisarts op de huisartsenpost de beschikking heeft over uw medische gegevens, medicijngebruik en eventuele allergieën. U dient hier apart toestemming voor te verlenen. Deze toestemming geldt zowel voor uw huisarts als uw apotheek. Meer informatie vindt u op www.volgjezorg.nl
Wilt u zich aanmelden voor MijnGezondheid.net?(Vereist)
Met Mijngezondheid.net kunt u eenvoudig en snel allerlei zaken regelen met uw huisarts. U kunt online een vraag stellen, een afspraak maken, een onderzoekuitslag inzien, een herhaalrecept aanvragen en een samenvatting van uw medisch dossier inzien. U logt in via de website met uw DigiD met SMS authenticatie. Voor de aanmelding maken wij gebruik van het Emailadres en het mobiele nummer welke u heeft opgegeven. Wilt u gebruik maken van MijnGezondheid.net?